Postulación al Subsidio de Agua Purificada

1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Nombre Completo *

RUT *

Fecha de Nacimiento *

Edad

Teléfono *

+56 9

Correo Electrónico

2. DIRECCIÓN, UBICACIÓN Y TENENCIA DE VIVIENDA

Sector / Población / Villa *

Calle y N° *

Punto de Referencia

Tipo de Zona *

Urbana

Rural (Los Aromos, Tabolango, etc.)

Tenencia de Vivienda *

3. COMPOSICIÓN FAMILIAR

Ingresa la cantidad de personas según su rango de edad:

0 a 5 años
(1ra Infancia)

6 a 17 años
(Niñez / Adol.)

18 a 64 años
(Adultos)

65 o más
(Personas Mayores)

N° Total de Integrantes:

Condiciones Prioritarias

Mujer Jefa de Hogar

Discapacidad / Movilidad Reducida:

Enfermedad Crónica Severa:

4. REGISTRO SOCIAL DE HOGARES (RSH) *

Tramo RSH *

N° Folio Cartola RSH *

Fecha Emisión Cartola *

5. SEGMENTACIÓN HÍDRICA Y VULNERABILIDAD

1. Suministro actual principal *

2. Continuidad del suministro *

3. Calidad percibida para consumo *

4. Gasto mensual est. en agua *

Declaración Jurada Simple: Declaro bajo juramento que toda la información consignada en este formulario es verídica y corresponde fidedignamente a la realidad de mi grupo familiar. Autorizo a la ONG Cuida Tu Agua Chile a corroborar estos antecedentes con fines estrictamente vinculados a la evaluación, asignación, entrega y auditoría del subsidio de agua purificada.